县级医院建筑改扩建面临的主要问题
（一）用地及规划方面
我国可利用的土地资源是十分匮乏的，对于医院来说，建设用地同样是十分珍贵的资源。在这样的情况下许多县级医院仍然存在用地与规划方面的问题。不少县级医院由于总体规划缺乏或规划不合理，造成使用中的不便，也为医院今后的发展埋下一定的隐患。这种总体规划缺乏或不合理所带来的发展的不均衡性，必然导致医院不断产生新建、改建和扩建的要求，造成能源和资源上的浪费。
首先预留用地方面：随着城市化的发展，城市人口的增加，许多县级医院的规模和床位数已经不能满足现有病人人数的需求，急需改扩建，然而由于预留用地不足，给改扩建带来许多困难，有的不得不择址新建。
其次，出入口和功能布局方面：有的医院出入口的数量、功能和布局都不合理，造成医院流线的交叉和混杂，传染病房没有独立出入口，无法解决院内外的洁污通道和流线。
有的医院缺乏长远考虑和统筹规划，表现出明显的短期行为，多年的“见缝插针”导致医院内部建设凌乱，功能分区不清，新旧医疗用房联接不顺或不合理，房屋的间距不能够满足采光要求，院内通道广场狭小，车位绿地严重不足。
某县医院规划
有的医院为谋求短期利益将主要医疗用房临街部分改做商业门面； 有的项目将主要医疗用房临街布置，楼下留洞作为入口通道，使得医院的出入口拥挤不堪，城市和医院交通的混乱、噪声的污染都给医院的医疗环境带来难以消除的弊端。
某县医院规划混乱
（二）功能用房及空间设计方面
许多县级医院建设时间较早，许多功能用房与空间设计方面都已经不满足现代设备的更新发展，交通及辅助空间的设计也与现有的建筑单体在很多方面不符合现有规范的要求。
由于就诊人数的增加促使门诊科室和病床数的增加，尤其是病床数，成为许多县级医院亟待解决的问题。同时，由于就诊人数的增加，室内外停车位日趋紧张，也是县级医院改扩建所面临的常见问题。
县级医院在建设之初由于经济条件的限制，较少考虑空调系统的设计，给后来增设空调带来不便，如外立面缺少分体机放置位置，建筑层高不满足中央空调设备需要。同时由于医疗设备的更新换代，导致设备房间的尺寸不满足新设备需求。
由于新的规范与原有规范调整较大，尤其是防火及疏散方面，许多现有县级医院的防火和疏散已经不能满足现有规范的要求。总的来说，按照新的规范及要求需要重新调整的项目全部或部分内容包括：
①调整使用空间的尺寸（视工程的现状而定）；
②防火分区的调整（视工程的调整情况而定）；
③加宽疏散走廊（视疏散人数的具体数量而定）；
④增补疏散楼梯（视防火分区的调整而定）。
（三）人性化设计方面
医院的宗旨是为患者服务，应该是和文化、社会结合得非常好的一个空间，需要深入考虑人文关怀和人性化设计，但很多县级医院的建设只注重功能需要而忽视了这一点。医院的人性化设计包括医院文化的展示，医院绿化、美化的空间以及切实为患者及家属陪护而考虑的人性化设计等。目前许多医院门诊候诊设计为开放的公共区域，缺少了一种人文的考虑。候诊应该在安静的环境中独立设置，许多县级医院利用大厅形成一个公共的候诊区，这样的设计不仅对患者的隐私缺乏很好的保护，而且很难对公共大厅的温度进行控制，因此患者间的交叉感染也更难控制。
对于家属陪护的考虑也是许多医院欠缺的，许多县级医院为了增加单位面积病床数，通常采用三人病床房或多人病床房，每个病人通常又有两人以上的陪护，就使得病房拥挤不堪，造成病人康复环境吵杂，影响病人康复。由于资金投入有限，许多病房没有设计病房阳台，患者只能被“封闭”在病房空间中，不能充分享受明媚的阳光、新鲜的空气；病房没有考虑到陪护人员休息和睡觉的房间。县级医院的大量患者来自农村，农民住院是不会请专职陪护人员的，常常是患者治好了，陪护人又病了，如能增设病房阳台、增设农村陪护人员休息和睡觉的房间，在县级医院里将是趋于人性化的。
（四）能源利用与环保方面
医疗建筑是全年不休、24小时运转的高能耗型设施，其冷负荷、热负荷、生活用水负荷及用电负荷等都高于一般民用建筑。许多县级医院在能源利用方面缺少节能措施，许多建筑连基本的保温隔热设计都比较欠缺，新能源的利用更是比较欠缺。
医疗建筑中的污染物如果处理不当将对环境产生较大影响，这些污染物包括：垃圾、污物、污水和尸体。对于生态环境影响最严重的是污水的排放和有毒有害废弃物质的处理。
医疗建筑的污水未经处理或处理不彻底而排入城市下水道或河湖水系，不仅会对水体、土壤、农作物等造成不同程度的污染，还有可能造成疾病的传播与流行。辽宁本溪市1962年因城市水源受医院污水污染，曾爆发肝炎，病12000人，死亡120人。县级医院受规模限制大多不具备污水处理和医用垃圾专用焚烧炉，这很有可能使一部分的医疗废弃物混入城市生活垃圾中，即使配备了焚烧设备的医院，由于设备不达标，且位于居民区，焚烧产生的物质也会造成环境污染，以及二次污染。2005年12月仅昆明就有15家医疗卫生机构由于随意处理医疗废弃物而受到卫生部门的处罚。
县级医院改扩建设计的可持续发展理念
（一）立足当前，结合长远
对于医疗设施及其医疗建筑来说，变化是永远存在的。为使现在设计的建筑在将来可以经过改造而继续使用，有必要设计一个既能适应现在又能兼顾到未来的总体布局规划。医疗建筑与规划设计的最高境界就是要认识到这种开放的不确定性并为这种变化制定一个概念性的结构体系。
同时要合理确定县级医院的改扩建规模，避免盲目发展。越来越多的县级医院将自身发展目标定位于床位数的增加和扩大整体规模，这必然带来诸如投资费用高、建设周期长、管理复杂、运行费用高等问题。用盲目扩大规模来体现所谓规模效应是一种重视短期利益、忽视长期发展的主观行为，根据使用需要合理地扩大规模、改善医疗环境、提高整体医疗服务水平才是真正的发展方向。
（二）着眼实际，保证运营
在改扩建过程中，往往要用新建建筑替代旧的功能用房，建设期间还要满足旧的功能用房日常使用需要。为了保证医院正常运营，需要一个系统、全面的策划。每个医院的情况不同，但改扩建过程的实施方法可以大致总结出以下几种：
①逐步实施法：逐步实施法即总体一次规划、单体分期立项、从拆除小楼起步、逐步实施法。
②外部扩张兼并法：通过与医院深入研究、仔细调研，分析周边最有价值的可征用地及获得土地的可能性、时机、步骤，采用逐步“蚕食”周边可征、可租土地及可购的相邻建筑的扩展方式。
③分段施工改造法：即一次性立项、一体化设计、分段施工改造法。
④回迁法：回迁法即租赁外部建筑、外迁营业、旧院局部或全部拆除重建、建成后回迁。
（三）人文关怀，节能环保
在改扩建时注重人文关怀，多从患者与家属就医角度考虑，在条件允许的情况下尽可能为患者和家属提供方便，同时从环境心理学的角度研究医院环境设计，最大限度地为患者和家属提供优质的就医环境。
对医院进行节能设计与改造，不仅可以降低医疗设施的运行成本，也可以减轻社会对医疗卫生的运行维持成本的负担，对医疗机构、设计者、运营管理者，乃至对整个社会来说都有现实意义。县级医院改扩建中的节能理念主要有以下内容：
①应注重前期策划和总体发展规划，减少重复建设和后期改扩建工作，这种重复的建设将消耗大量的能源。
②在建筑进行改扩建的同时进行节能改造。
③通过改扩建设计高效地利用资源。
可持续发展理念下的县级医院改扩建设计——以利辛中医院为例
一、医院改扩建现状分析
1、项目背景
随着近几年城市化发展，利辛县城市人口不断增加，县城里的人民医院和中医院经常人满为患，城市医疗资源不足，医院急需扩建。在这样的背景下，利辛县政府决定将利辛人民医院择址新建，原人民医院旧址用于利辛县中医院住院改扩建，实现医疗资源的整合扩大，节省投入。同时，在原人民医院旁边新征一片用地，用于医院扩建，满足了医院的可持续发展需要。本次改扩建的目的就是将原利辛人民医院旧址及新征用地改扩建为中医院的分院。
项目位于安徽省利辛县张寨村，北靠五一广场，东临港口路。交通条件便捷通畅，地势较为平坦，具备了良好的建设条件。项目规划用地面积为7230㎡，总建筑面积约1.6万㎡，其中病房综合楼约1.4万㎡ 。
利辛县中医院改扩建用地示意图
利辛县地处平原地区，日照充足，气候温和，属暖温带半湿润季风气候，常年均温14.8℃。平均日照2223.4小时，年降水量823. 9mm ，主导风向为东南风。
2、基地现状分析
改扩建用地由两块场地组成，中间被城市道路分隔开；门诊楼、住院楼位于西边基地内，为医院的主要功能区，东边基地内新征用地。医院现状主要存在以下问题：
①城市干道贯穿基地，两个基地被城市道路分隔，缺少必要的联系通道，不管是医生还是患者使用起来都要穿过城市道路，非常不方便，且存在较大的安全隐患。
②门诊楼与住院部之间缺少必要的联系通道，给患者就医带来不便。
③基地内停车位严重不足，不能满足日常患者的需求，许多就医车辆常靠边停靠，造成医院周边道路经常性堵塞。
④内院狭小拥挤，周边人流复杂。医院为了眼前利益沿医院周边建设商铺，导致医院内院狭小，周边人流拥挤复杂。
⑤建筑空间功能与交通已经不能满足当前需求，急需改造。楼梯为开敞楼梯，已经不满足现有规范的要求，需要改造成为封闭楼梯间；门诊科室过少，需要新增科室。
⑥基地北边原有病房楼为2004年新建，但病床数紧张，需要新建病房楼来满足需求；原有病房楼缺少病人阳台，多为三人间设计，病人家属陪护较为不方便，缺少人文关怀。
⑦从节能与环保的角度看，原有医院建筑没有考虑节能问题，建筑没有保温隔热措施，采暖制冷能耗较大；且在用水、用电方面也没用考虑节约资源的措施。在环保方面，医院缺少医用垃圾处理设施，回收途中有混入日常垃圾的风险。
二、总体规划与布局中的可持续设计
鉴于医院现状规划设计有种种不足，严重影响医院的可持续发展，设计人员以可持续发展理念为指导，从总体布局、出入口与交通流线、建筑单体与空间环境、节能与环保几个方面对利辛中医院改扩建进行重新规划设计。
1、总体布局
本方案根据需求，将医院各项功能重新整合，整个基地分为四大区域，首先是已建的门诊楼和病房楼区域，作为主医疗区，原有的门诊楼与病房楼建设时间较早，其交通与空间尺寸已经不满足当前医疗建筑规范的要求，且距离较远，使用不便，是需要进行重点改造的区域；二是基地东区新建病房楼；三是由营养食堂和配电房等附属设施组成的后勤保障区；四是预留用地区，在东区预留出大片的预留发展用地，为医院可持续发展创造了条件。
利辛中医院总体规划改造图
原有门诊楼与原有住院楼通过制剂楼相连，使两区之间联系更为紧密，方便医患的使用。由于利辛县常年主导风向为东南风，因此，布局中将营养食堂、锅炉房等后勤保障区布置在整个院区的下风向。
新建病房楼与原有病房楼之间通过二层连廊连接，方便患者就医。制剂楼沿城市道路建设，将西区围合成内庭院的形式，降低了城市噪音对其干扰，利于住院病人的康复。在内庭院中设置停车位，停车位距离门诊楼和住院楼都很近，在停车位紧张的情况下提高了停车位的使用效率。
利辛县中医院改扩建鸟瞰图
2、出入口及交通流线
由于县级医院规模小，根据实际情况及医院功能需求，同时兼顾方便管理的原则，共设置四个出入口。一为西区门诊楼主出入口，为原有门诊楼主入口；二为西区内院出入口，主要作为原住院楼、停车场和后勤保障的出入口，三为东区主出入口，四为新建病房楼污物出入口。
在交通上采用人车分流的交通模式，东区人流主要从门诊大门进入，并通过连廊到达各个建筑物；机动车主要从制剂楼下方穿过，进入内庭院停车场，实现了人车分流的目的。西区住院区设两个出入口，一个主入口；一个后勤污物出入口，防止流线交叉。简单明了的就诊、住院路线，不仅减少了医疗人员途中来回折返的路程，同时也避免了病人和家属产生焦躁和不安的情绪。
3、单体改造与扩建中的可持续设计
（1）新老建筑结合设计，组团式发展医院原有门诊楼与住院楼位于西区南北两端，相隔较远使用不方便，但又不可能全部推倒重来，那样只能造成更大的资源浪费。中医院要新建制剂楼，为了实现老建筑的有机更新与可持续发展，将制剂楼穿插与原有门诊楼与病房楼之间，实现新老建筑组团式发展。同时，门诊楼与住院楼之间通过制剂楼二层联通，也解决了门诊楼与原有住院楼联系不便的问题。对老建筑进行外立面改造，统一采用带有中式建筑气息的色彩与坡屋顶，实现新老建筑的和谐统一，同时也符合中医院的建筑文化需求。
（2）老建筑更新改造，延展再生原有的门诊楼的空间功能与交通已经不满足当前医院发展的需求。原有门诊楼采用开敞楼梯间，且只有一部电梯，交通不满足规范和使用需求；诊室设计较少，不满足日益增长的门诊量，急需增加新诊室。针对这一问题，采用建筑“延展”的方式，对原有门诊楼空间进行更新改造，实现建筑功能的持续利用。
院门诊楼水平延展改扩建平面图
所谓建筑“延展”就是原有建筑物质量完好，寿命还没有结束，而要增加新的功能，在水平或垂直方向，医院空间以原有建筑为母体，延伸而出的改扩建方式。
（3）新建筑结合长远，注重人文关怀由于土地资源的有限，为了留出更多的预留发展用地，新建病房楼采用高层，并尽量使标准层面积做到最经济合理。住院部内部空间布局充分考虑人文关怀，采用双廊布局形式，病房全部位于南边向阳朝向，保证病房有足够的日照和采光。ICU病房区由于需要病人家属24小时等候，方案体现人文关怀，专门设计等候区和吸烟区。
新建病房楼ICU病房区
病房内的卫生间结合阳台设计，使卫生间有良好的采光和通风；同时，阳台为病人及家属提供临时休息空间，使病人能在阳台上呼吸新鲜空气，眺望风景，有助于病人康复。
新建病房楼单元放大图
（4）节能与环保设计
根据可持续发展理念，节能与环保设计是医院设计的重要环节，对于县级医院而言，由于面积小，前期建设资金有限，不太可能采用过于先进节能设备，只能从常规节能手段上做到全面而细致。本项目充分考虑了这一点，从建筑构造、给排水、暖通空调、电气等方面来进行节能环保综合设计。
建筑方面，在对老建筑进行改造的同时也对建筑进行节能改造，本项目中，老建筑外立面要重新设计，正好可以结合外立面设计采用外墙外保温的做法，并通过节能计算来确定保温层的厚度。给排水方面，卫生间设施采用节水型洁具；院区分别设置污水、雨水排水管网，就近分别排入市政污水、雨水管网。
医院排水采用污、雨水分流制，医用污水经过污水处理站处理达标后排入市政污水管网，雨水分系统就近分散排出。本项目实施中将根据环保局的意见，遵从“三同时”的原则进行设计施工。暖通空调方面，采用集中式中央空调系统，风机盘管均安装室温控制器，控制电动两通阀来调节室内温度，并由安装在回风口内的温度传感器调节电动两通阀来控制送风温度。
电气方面，整个医院采用符合国家节能标准的节能灯具，并在公共空间采用声光双控节能灯具。
县级医院由于规模和经济条件的限制，在改扩建方面会有着与综合医院不同的地方。医院管理者和建筑师应因地制宜，根据实际情况采用不同策略，使医院建设既能方便当下使用，又为长远发展变化留有余地，使经济、社会、环境效益最大化，实现可持续发展。
来源：整理自华中建筑
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