脑卒中是严重的脑血管系统疾病。根据抽样调查，心脑血管病已成为我国国民第一位的死亡原因。据专家介绍，脑卒中具有发病率高、致残率高、死亡率高、复发率高的特点，同时，严重影响患者劳动能力，给患者家庭带来较大经济负担。脑卒中的有效防治成为当务之急。而目前，虽然我国大城市卒中治疗紧跟国际先进理念，但中小城市规范诊疗尚无成熟方案可循。

卒中国内外治疗现状

脑卒中有效的治疗方案包括卒中单元 (stroke unit，SU)、溶栓及抗栓治疗等，以SU最佳；进一步建立卒中中心（stroke center，SC）可通过提高治疗水平和治疗标准化保证患者治疗质量。

（一）发达国家卒中中心现状

美国脑卒中联盟先后在2000年和2005年研究探索建立初级卒中中心 (primary stroke centers, PSC)和综合卒中中心(comprehensive stroke centers, CSC)；2007年美国卒中协会颁布卒中指南强烈呼吁各地区建立适合当地人口学特点和自然地理条件的PSC，同时与其他SC构成提供连续性服务的卒中防治网络。PSC的任务是稳定急性卒中患者病情，提供紧急救治，收患者入院或转运；而后者提供全面、深层次的医疗服务。SU的实施在发达国家治疗脑血管病方面获得了良好的效果，促使SC建设取得了一定的成绩。

（二）国内卒中中心建设现状

中国卒中整体服务水平较国外有较大差距：救治不及时、资源整合差及诊治欠规范等。首都医科大学附属北京天坛医院借鉴国外模式建立SU救治急性卒中患者，包括 SU、神经外科、院前急诊、重症、介入、心理、护理及社区防治等组，使脑卒中治疗由经验医学转向循证医学，防治模式趋于标准化和规范化。随着“中国卒中中心建设项目”启动，相继有四川、广西、上海、浙江等省市SC等建成，在提高卒中组织化治疗水平、降低卒中病死率和致残率、改善患者生活质量、减轻家庭和社会负担、优化医疗资源配置等方面，取得了积极的成果。但前述均在省会级特大城市，其 SC构建偏重于疑难重症处理，与社区康复基本无直接联系；而中小城市，由于人口学、地理环境等状况与之不同，以上实践经验参考价值比较局限。

中小城市卒中中心建设构想

（一）中小城市概念

中小城市指常住人口 100 万以下的城市。其人口规模与地域范围较小，患者能够在出院后于医院附近社区居住，为院后康复与健康教育的开展提供了可行条件，亦可为良好的基于社区的科学研究提供较好的样本，但与之相匹配的、符合当地人口学特点和地理条件的区域性SC尚无成熟模式。

（二）中小城市卒中治疗面临的问题及卒中中心的作用

中小城市群众经济基础差、预防保健意识薄弱，对脑血管病的诊疗认识存在多种误区；发病时就诊不及时，直接影响溶栓率和治疗效果；患病后康复训练不能够做到适时、规范、持续、终生；SC与社区间缺乏有效的沟通与指导，未建立通畅的转诊网络，而SC的新理念新观点也缺乏有效的渠道更快捷地传递给患者群众。

作为区域性医疗领导者，中小城市SC需要具备以下功能：联系患者急性期治疗与恢复期功能训练、在院治疗和康复训练与社区康复指导及患者病情随访与评估 （如稳定状态与病情急性变化）等。CSC所难以完成的与社区的上下转诊、康复指导等措施，在服务半径较小的区域性SC更能有效地与患者形成并建立随访互动。借助中小城市急救中心的快速反应，脑卒中急诊在治疗时机上将具有更强优势。

承德卒中中心模式

承德市中心医院于2006年以神经内科为主体成立SU，将卒中院前预防、出院后的家庭治疗和社区医疗均纳入SU管理体系，形成卒中病人管理的社会系统工程。 全科人员接受系统培训，与残联和周围县区乡镇医院联系，建立康复治疗网络；依托完善的院前急救系统、急诊影像学检查和生化指标检测系统，保证患者接受治疗的时效性，有效提高溶栓率与成功率。结合本地人口学与地理特点，承德市中心医院立足区域性SC建设承德卒中中心管理模式（Management Mode of Stroke Center in Chengde，MSCC），以期获得更优化的临床卒中治疗、社会卒中预防和医疗模式参考效果。

（一）院前与急救中心合作

承德市区面积310.54k㎡，人口424897人，为典型中小城市，急救车辆与人员可在5～10分钟到达呼救地点，对服务半径内区域有效覆盖。MSCC 一大特色是SU与急救中心合作，创建卒中绿色通道：患者呼救、现场评估、急诊启动急性脑血管病预案、SU24小时应诊，保证诊治时效性。建立完善的急诊卒中登记制度，使急诊卒中诊疗规范、合理、及时、有效，并为患者治疗方案的选择与医疗研究的资料搜集提供可靠参考。

中小城市SC与急救中心的结合是其有别于大城市CSC最大特点，服务半径小、反应迅速是溶栓优势，对脑梗死的治疗有较强推动作用，其关键在于超早期重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓，后者是目前证实的治疗急性脑梗死最有效的药物。通过强化溶栓治疗培训，对具备潜在溶栓可能的急性脑梗死患者，往诊医师现场初评筛查，电话启动脑梗死静脉溶栓绿色通道，60分钟内完成患者的溶栓治疗。2008年以来，静脉溶栓从无到有，溶栓病例、溶栓率递增，治疗效果与安全性明显提升（表1）。

（二）团队意识与多学科合作

1、科室团队

通过NICU、神经诊断、普通病房、康复部及护理组成员应用规范的指南和规程进行原发病、并发症等的检查和治疗，减少了SU患者病死率，改善了患者出院时的功能状况，提高了患者康复比例，且视觉模拟评分法提示住院满意度明显好于普通病房。预后的改善减轻了患者对于社会、家庭以及医疗单位的长期依赖。对患者进行定期血管评估，动脉造影或支架植入术，有效预防血管事件再发，改善预后。在患者出院时的康复与护理指导使患者对家庭康复、护理拥有更多自信；健康宣教定期举办，以多种形式呈现，对脑血管病的预防、诊治讲解及认识误区纠正等进行多方面干预，有效增加患者依从性。

2、多学科合作

专科治疗同时，相关科室（神经外科、影像中心、导管室及内分泌、呼吸科等） 会诊意见同步，多学科评估后对患者各系统功能、并发症状况、最佳紧急治疗方案及人员调配做出指导，使得患者在最优化方案中规范化治疗。

MSCC 的学科合作绝不是“院中院“样式，是一个多学科团队以病人为中心进行综合评估，资源高度整合、充分利用的模式，是一种理念的实施，团队内定期召开学科协作沟通会议，进行阶段性总结与改进，有效改善患者就诊与治疗流程。

（三）与宣传部门、残联及上级医疗机构合作

针对国人预防保健、就诊意识存在的诸多误区，科室通过多种形式（健康课堂、电视、报刊，社区、工厂、公司讲演等） 宣传，在区域性环境内形成卒中预防、识别与早期诊治的宣传氛围；针对患者普遍存在的（1）定期输液防病，（2）仅输液治疗而不做进一步血管评估，（3）不了解二级预防，（4）不积极改善生活方式、控制危险因素等认识误区进行了详尽讲解。

卒中患者致残率高，改善患者神经系统功能成为患者评判治疗效果的首要决定因素。在院康复仅能保证一小部分有潜在恢复能力的患者的训练，长期住院影响病床周转率，造成医疗资源的浪费。对于不能长期住院的患者，如何能更有效地增加其规范、有效康复的机会，改善预后便成为大家关注的议题。通过与本地残联协作，我们在人口基数大、人口流动性小的社区建立基层康复服务网络平台（覆盖64个社区），购置康复器材，招聘康复协理员并进行定期康复内容培训与指导，使更多的患者有机会出院后继续得到优质的康复指导，贯彻早期/终生康复理念；而大量为简单康复训练长期滞留医院的患者具备更佳康复选择，社区就近康复，降低住院天数；康复部定期深入社区，为社区康复协理员进行技术指导，减少了患者对医院的过度依赖。

每周“健康大讲堂”由高年资医师深入康复点进行脑血管病预防与治疗健康宣教，使卒中防治理念深入人心，同时使患者有院外心理归属感，体现人文关怀。

作为区域性 SC，科室与承担“中国卒中中心建设项目”的北京天坛医院有良好协作关系，通过专业人员培训、疑难病例会诊与转诊、危重症患者远程会诊与指导等方式，改善了医疗服务质量，提高了医疗水平。数年间，多次为病变血管严重狭窄患者施行血管内支架植入术，为病因不清、危险因素不明的患者明确诊断，改善了预后。

MSCC研究历时6载，不断探索更符合中小城市特点、更适合中国国情、更有利于患者的卒中治疗模式，在SU常规优点之外，中小城市SC特点概括如下：

1、与上级医院有效沟通，与宣传部门通力合作，增加其在本地的影响力，改善患者依从性，增加一级预防的力度。作为桥梁弥补 CSC 与患者间的“鸿沟”，CSC也只有借助这座桥梁使“养在深闺人未识”的最新的卒中治疗理念为广大患者所接受。CSC与区域性SC相辅相成，后者是前者在社区、在群众中的延伸，前者是后者强有力的理论与技术后盾。

2、 行政区划相对小，SC可基本覆盖。120急诊卒中预案保证绿色通道畅通，提升脑梗死超急性期溶栓治疗、脑血管病急性期及时就诊及普通患者的常规诊疗效果。

3、与残联合作的康复网络可完成相对固定的康复指导与健康宣教，使患者家属能够真正接受康复与二级预防理念。患者家属主动参与，保证患者合理、规范康复，有利于长期预防、治疗、康复及回归家庭、社会，更能充分体现生理、心理、社会的人文医疗、全人医疗的理念。

目前，国家正在积极推进中小城市的发展。而卒中作为常见病、危重病，其在中小城市的防控诊治等方面取得的成绩必将推动整个卒中防治事业的进步；重组组织型纤溶酶原激活剂治疗缺血性卒中中国专家共识建议加强公众健康教育，整合院前急救体系，减少院前延误。

资料来源：中国医院管理，有改动

本文作者：杜海松、张江涛、朱海暴、刘秀洁、侯书敏、张冠文、奚继明、张然，承德市中心医院

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